小型和独立的诊所正在努力维持生存，尽管它们为患者提供了更好、更具成本效益和个性化的护理。

小型独立实践(SIPs)总是在努力维持他们的生存价值。他们的担忧包括报销率低和被排除在社交网络之外。这就是为什么sip正在以惊人的速度消失的主要原因，主要是由于当前的医疗保健环境。更火上浇油的是，年轻医生加剧了小诊所的创业挑战。相比之下，更大的实践可以享受规模经济和范围经济等好处，并进一步压低sip。

数据也说明了令人信服的事实。英联邦基金2016年的一份报告显示，在1983年至2014年期间，独自练习的数量从41%下降到17%，25次或更多的练习翻了两番。根据《家庭医学年鉴》(Annals of Family Medicine)的数据，2004-2011年间，医生在医院的持股比例从24%上升到49%[1]．

然而，尽管整个医疗保健环境推动医生走向整合，许多实践仍然倾向于他们的自主性。他们总是在寻找合理的策略来维持他们的生存价值，从组成独立的医师协会和财团到改善整体的商业战略。也就是说，整合并不总是适用于所有人。

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然而，大医疗的趋势正在彻底改变医疗保健的格局。这反映在强加于sip、医院和整个医疗保健行业的高度官僚主义、自上而下的管理和监管体系上。然而，许多美国人担心这种转变会对他们的健康产生不利影响，而且是一种昂贵的干预措施。根据2018年进行的一项调查，69%的美国人支持国会采取行动限制医疗保健整合，而60%的人表示，购买独立诊所本质上是对可负担医疗的威胁。有趣的是，25%的受访者认为合并对他们的健康构成了直接威胁。

然而，大医药在SIPs的背景下只扮演了一个中立的角色。它既没有提高质量，也没有降低实践成本。病人也没有得到更好的治疗。合并的唯一合理影响是增加市场力量，这主要用于迫使价格上涨，并防止任何效率转移到患者身上。

即便如此，问题的根源还是很深。医疗巨头传授的短视的制度化的医学观点，是维持sip生存的另一个障碍。例如，医学院学生没有学习独立实践管理。医疗保健政策对个人执业并不友好。有影响力的医疗实体确保独立的实践不能享受公平的市场份额。而问题的清单也许并不详尽。

在COVID-19大流行之后，这种情况对sip来说更加突出。由于经济封锁，以及在突发公共卫生事件期间更大的诊所采用新的行医方式，初级保健独立诊所尤其混乱。此外，如果政府关闭时间延长，许多独立的诊所将不得不永久关闭。根据摩根大通(JPMorgan) 2016年进行的一项调查，小型医疗机构平均有30天的现金储备[２]．今天，在COVID-19发生6个月后，危机对sip的影响成倍增加。

然而，小的做法对病人来说要好得多，因为他们提供个性化的服务，对病人的需求更敏感。他们花费的病人比大诊所少得多，而且小诊所的医患关系享有更高的信任水平。与此同时，它对医生也同样有益，具有更高的自主权，并降低了倦怠率。

在这种背景下，最迫切的需要是彻底改变小型独立业务的监管环境。政策制定者必须制定旨在促进SIPS、确保公平补偿和保护患者选择的法规。例如，sip的初级保健支付费率必须与支付给大型诊所的费率相同。同样，必须减轻对sip的管理负担，并向它们提供行政救济。

现在的当务之急也许是改变游戏规则。

[1]https://www.medicaleconomics.com/view/can-small-independent-practices-survive

[２]https://www.forbes.com/sites/theapothecary/2020/05/30/how-independent-primary-care-practices-can-survive-the-coronavirus-downturn/#5b873b0010e4